Preguntas de pacientes (28)

Primero, debe tener en cuenta la edad; pues la enfermedad de Alzheimer es dependiente de la edad: entre los 65 y 70 años de edad, la probabilidad es del 1%; mientras que entre los 85 y 90, la probabilidad se incrementa hasta llegar a 20%.
Segundo, los olvidos frecuentes no son sinónimo de enfermedad de Alzheimer; éstos pueden ser parte del envejecimiento cognitivo o ser parte de un problema de atención, secundario a depresión y/o ansiedad.
En todo caso, una evaluación detallada con pruebas cognitivas breves validadas en la región a utilizar es de mucha ayuda.
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El Dr. Hans Schulz es un neurólogo que conoce muy bien los protocolos de actuación y manejo en enfermedad de Alzheimer.

El evento adverso más frecuente de memantina es dolor de cabeza (llega hasta el 6% de casos). Se debe poner en la balanza de la eficacia vs los eventos adversos.
Para evaluar la eficacia, se debe establecer la indicación correcta de memantina; pues ésta sólo está indicada en enfermedad de Alzheimer, estadios severos (para ello el empleo de la escala GDS-Global Deterioraton Scale es útil).
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Afortunadamente el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer es clínico: requiere de sospecha con las pruebas cognitivas breves (deben ser validadas para la región donde se utilizarán), y luego comprobadas con la evaluación neuropsicológicas. Antes de definir demencia se debe descartar demencias secundarias a depresión, por medicamentos, por deficiencia de B12, hipotiroidismo, VIH, sífilis, tumores, infartos lacunares e hidrocefalia; por lo que las pruebas sanguíneas y las imágenes cerebrales (basta una tomografía cerebral).
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La causa mas frecuente de "olvidos" en personas antes de los 65 años de edad, es deficiencia de atención,secundario a trastorno de ansiedad y/o depresión; sin embargo se deben considerar los medicamentos indicados para fibromialgia. Una adecuada evaluación neuropsicológica determinará la causa de los olvidos.
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Los únicos medicamentos para la enfermedad de Alzheimer, basado en recomendaciones por evidencias: Para estadios leves, moderados y severos: Inhibidores de colinesterasa: donepezilo, galantamina y rivastigmina.
Para estadios severos: Memantina.
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Primero, debe intentar medidas no farmacológicas: cambios en el medio ambiente (retiro de espejos, ropa de cama y cuadros multicolores), o descartar la posibilidad de dolor dental, articular y/o óseo.
Segundo, entrenar al cuidador para reconocimiento y manejo no farmacológico de estos síntomas. La mayoría de veces, tratamos lo que quiere el cuidador y la familia; sin entender lo que quiere transimitir nuestro paciente.
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La primera indicación es proponer medidas no farmacológicas. Analizar los factores externos,como la modificación del medio ambiente (retiro de cuadros multicolores y espejos; luces de alta luminosidad) o factores internos, como la posibilidad de un proceso infeccioso (infección urinaria o procesos respiratorio bajo o infecciones dérmicas por escaras) o la posibilidad de un tipo de dolor (dental, articular u oseo, son los más frecuentes, y paracetamol es una buena indicación) o la posibilidad de un estado de deshidratación o desnutrición (recordar que la frecuencia de su alimentación es baja).
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En el caso de paciente diabética con síntomas cognitivos, la probabilidad de Demencia vascular es alta. Por lo tanto, primero se establece un diagnóstico etiológico: Alzheimer, Demencia vascular o Demencia Mixta?; luego se establece el estadio según GDS o CDR; y recién decidir el tipo de medicación sintomática: ansiolítico, antidepresivo; y el tipo de medicación para intentar modificar la evolución de la enfermedad: Inhibidores de colinesterasa o Memantina.

Una crisis convulsiva se considera CRISIS ÚNICA, y no tiene criterios para diagnóstico de epilepsia; pero el manejo de la crisis sí es individualizado. El caso más complejo es aquel, donde tenemos crisis única y un patrón electroencefalográfico anormal; pues la decisión de iniciar tratamiento antiepiléptico involucra la evaluación de otros factores.

El problema con la polisomnografía es que sólo puede detectar algunos casos de apnea obstructiva; pero no detecta patologías frecuentes como narcolepsia, movimientos periódicos de extremidades, o crisis parciales complejas.

Depende del tipo de epilepsia: Las idiopáticas, habitualmente requieren tratamiento crónico; y podría afirmarse que no tiene cura. En cambio, las epilepsias sintomáticas (por ejemplo las relacionadas con enfermedades infecciosas: cisticercosis, tuberculosis, o las relacionadas a traumatismos craneales, o a enfermedades cerebrovasculares) puedes tener un efectivo control de crisis con tratamientos regulares de por lo menos tres años, y podríamos decir que tienen cura. Sin embargo, se debe evaluar y tratar cada caso en particular, antes de aventurarse en un pronóstico.

Está indicado en casos de demencia degenerativa, tipo Alzheimer o en casos de demencia vascular; y especificamente en estadios avanzados de la enfermedad.

Si bien es cierto, el fármaco de primera línea es carbamazepina; sus efectos adversos limitan la decisión para indicar en pacientes en edad productiva. Para ellos la alternativa es oxcarbazepina, baclofeno y lamotrigina. Sí luego de alcanzar dosis topes, no se encuentra alivio, la evaluación por un neurocirujano especialista en neuralgia de trigémino es la mejor opción.

Debemos tener en cuenta, primero cuál es el objetivo del tratamiento: Sintomático cognitivo, sintomático conductual o modificador de la enfermedad. En este último caso, Memantina se indica en casos de Enfermedad de Alzheimer en estadios avanzados de la enfermedad; y se inicia con dosis de 5mg BID y luego se titula mensualmente hasta llegar a 20 mg BID,

La dosis máxima va a depender de la enfermedad a tratar y de la edad del paciente.
En preventivo de migraña, antes de los 65 años, la dosis promedio es 10 mg/día. En casos excepcionales, se puede llegar hasta 30 mg/día.
En sintomático del vértigo periférico, antes de los 65 años, puede usarse dosis mayores, sin llegar a pasar los 30 mg/día.
En cualquier condición después de los 65 años de edad, existen otras mejores alternativas; pero. si tiene que usarlo se recomienda no dosis mayores de 10 mg/día y por cortos tiempos.

Las indicaciones precisas de Flunarizina (Zinazen) en adultos es como preventivo de migraña y alivio de vértigo periférico, por tiempos no mayores a 15 días. No se recomienda el uso en personas de más de 65 años de edad, por el riesgo elevado de somnolencia, compromiso cognitivo y temblor.

Zinazen en Perú es la Flunarizina. Si bien es cierto, son de la misma familia y tienen alguna indicación en vertigo periférico, la cinarizina tiene otros nombres comerciales.

Los síntomas van a depender del territorio de la arteria cerebral obstruida. El AIT se refiere a la obstrucción de una arteria cerebral, la cual es transitoria, y los síntomas sólo se presentan por menos de 24 horas; por lo tanto no hay secuelas. Habitualmente, los síntomas se resuelven en la primera hora. Es muy importante, detectarlo; pues el riesgo de recurrencia de otro AIT; o peor aun, de un infarto cerebral es muy alto en los días próximos al primer episodio.
En general se reconocen dos tipo de AIT: El carotídeo y el vertebrobasilar. En el AIT carotídeo, los sintomas pueden ser disminución de la fuerza muscular en un lado del cuerpo, o dificultad para articular palabras. En el AIT vertebrobasilar, los síntomas son mareos, vértigos, inestabilidad para la marcha, o trastornos visuales.

En embarazadas, no se debe indicar medicación preventiva, por lo efectos teratogénicos. En casos excepcionales de crisis refractarias; se puede inidcar propanolol.