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ATENCION PRECONCEPCIONAL O TERAPIA PRECONCEPCIONAL
Se estima que cada año un 13% de las mujeres en el Perú quedan embarazadas. Cada vez hay más pruebas de que optimizar la salud en el período previo a la concepción es crucial para mejorar los resultados a corto y largo plazo para las madres y los bebés. Los médicos ginecólogos, mejor aún los especialistas en medicina reproductiva (aunque tambien los médicos generales capacitados en el área) pueden desempeñar un papel clave a la hora de ayudar a las mujeres a identificar los riesgos modificables y no modificables previos a la concepción y a tomar decisiones informadas sobre la planificación o la prevención del embarazo. El primer paso fundamental es evaluar a las mujeres para determinar sus intenciones de quedarse embarazadas mediante una pregunta sencilla que puede ayudar a facilitar el inicio de la conversación con el médico general.
La atención preconcepcional, que se ocupa de la salud de las mujeres y sus parejas antes del embarazo, se reconoce cada vez más como un elemento esencial para lograr resultados saludables para las madres y sus hijos. La atención preconcepcional implica una serie de estrategias que incluyen la planificación reproductiva y el uso de métodos anticonceptivos eficaces antes de que se desee la concepción; asesoramiento sobre el uso de sustancias durante el embarazo, incluida la evitación del tabaco y el consumo de alcohol; la administración de suplementos de ácido fólico y yodo; la reducción de peso en personas con sobrepeso u obesidad y los ajustes de la medicación.
El período previo a la concepción sigue siendo un campo de investigación emergente y existen lagunas en la evidencia sobre los beneficios de la atención preconcepcional, pero el interés de la salud pública en este campo está creciendo. Se estima que cada año el 13% de las mujeres de Perú quedan embarazadas y, en la actualidad, solo hay unos muy pocos servicios de atención preconcepcional integrales en hospitales aislados que reciben derivaciones de médicos de cabecera. El médico de cabecera puede desempeñar un papel fundamental en la ampliación del acceso de mujeres y hombres a la evaluación y el asesoramiento sobre la salud antes de la concepción.
¿Por qué es importante el período previo a la concepción?
El entorno preconcepcional es de vital importancia para el proceso de desarrollo. La mala salud y la mala alimentación materna antes y durante las primeras etapas del embarazo pueden provocar un retraso en el crecimiento del feto y del bebé, malos resultados en el parto y efectos a largo plazo en enfermedades cardiovasculares y metabólicas. El concepto de programación fetal, según el cual se entiende que el entorno intrauterino tiene un profundo impacto en la salud durante toda la vida de una persona, se conoce como los orígenes del desarrollo de la salud y la enfermedad (DOHAD, por sus siglas en inglés). Un ejemplo de esto es la obesidad. Los hijos de madres obesas en el momento de la concepción tienen más probabilidades de tener sobrepeso y desarrollar enfermedades cardiovasculares y metabólicas.
¿Qué intervenciones de ACP mejoran los resultados maternos y fetales?
Varios estudios de intervención comunitaria han descubierto que las mujeres y sus parejas que reciben ACP tienen más probabilidades de tener un mejor conocimiento y mostrar conductas de salud positivas. Dichas conductas incluyen una disminución del tabaquismo, un mayor uso de ácido fólico y una mayor participación en la atención prenatal. Una revisión sistemática también encontró un impacto positivo en los resultados neonatales, con menos muertes neonatales y una mayor probabilidad de ser amamantadas. En general, sin embargo, hay evidencia relativamente limitada con respecto a los tipos de intervenciones de ACP que pueden mejorar los resultados del embarazo. A continuación, se describen algunos ejemplos clave de acciones previas a la concepción que mejoran los resultados:
Ácido fólico
Se ha demostrado que la adición de un suplemento de 400 a 500 µg de ácido fólico en el período previo a la concepción previene eficazmente los defectos del tubo neural, como la espina bífida y la anencefalia. Una revisión Cochrane informó que la suplementación con ácido fólico periconcepcional produce una reducción del 72% en el riesgo de desarrollar defectos del tubo neural y una reducción del 68% en el riesgo de recurrencia, en comparación con ninguna intervención, placebo o la ingesta de micronutrientes sin ácido fólico.
Obesidad
En el caso de las mujeres obesas, un estudio ha demostrado que una disminución del 10 % del índice de masa corporal (IMC) previo al embarazo podría reducir el riesgo de muerte fetal en un 10 %, y existe consenso sobre la importancia de la normalización del peso antes de la concepción. La Comisión para acabar con la obesidad infantil de la Organización Mundial de la Salud (OMS) menciona la atención preconcepcional y prenatal como una de las seis estrategias clave que tienen el potencial de romper el ciclo de enfermedades no transmisibles.
Diabetes
En el caso de las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2, se ha demostrado que un control estricto de los niveles de glucosa en sangre antes de la concepción reduce la incidencia de malformaciones congénitas, abortos espontáneos, anomalías del peso al nacer y partos prematuros. Guerin mostro un riesgo del 3 % de malformaciones congénitas para niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) previos a la concepción del 6 %, que aumentó a un riesgo del 6 % con niveles de HbA1c del 9 %. Por el contrario, Inkster y colegas mostraron mejoras mensurables en los resultados adversos del primer trimestre por cada disminución del 1 % en los niveles de HbA1c.
¿Qué pautas existen para el PCC?
Lista de verificación de cuidados previos a la concepción:
Dieta
Requerimientos nutricionales, incluyendo suplementos de ácido fólico
Asesoramiento sobre una dieta saludable
Peso
Medición del índice de masa corporal y asesoramiento adecuado
Ejercicio
Recomendar 150 minutos de ejercicio por semana o 30 minutos la mayoría de los días
Antecedentes de embarazo
Examen de detección de factores de riesgo modificables
Examen genético
Si está indicado por antecedentes personales/familiares o antecedentes étnicos
Fumar/alcohol/drogas ilegales
Evaluar la ingesta y brindar el asesoramiento adecuado
Aspectos psicosociales
Examen de detección de violencia doméstica
Examen de detección de condiciones de salud mental
Condiciones médicas
Revisar el estado actual de la enfermedad y los medicamentos
Remisión/correspondencia con un especialista si es necesario
Ambiente
Evaluar los entornos de trabajo, hogar y recreación
Anticoncepción/planificación familiar
Ofrecer asesoramiento adecuado sobre anticoncepción para quienes no desean quedarse embarazadas
Examen de mamas
Control de salud dental
Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual Infecciones transmisibles y otras enfermedades infecciosas
Sarampión, paperas, rubéola, varicela zóster, hepatitis B
Virus de inmunodeficiencia humana y hepatitis C con asesoramiento previo a la prueba adecuado
Examen de detección del cáncer de cuello uterino
Cuestiones médicas
Planificación reproductiva y anticoncepción
Es importante hablar sobre el plan reproductivo de la mujer o la pareja para el primer embarazo y los siguientes. Se debe informar a las mujeres y a sus parejas de que, a pesar de los avances en la tecnología de reproducción asistida, la probabilidad de concepción disminuye y el riesgo de anomalías cromosómicas aumenta con la edad materna. Además, un intervalo entre embarazos de dos a cinco años es óptimo, y se debe proporcionar a las mujeres y a los hombres información sobre anticoncepción eficaz para facilitarlo.
Historial de embarazos
Es esencial contar con un historial detallado de embarazos anteriores para evaluar los factores de riesgo modificables que pueden presentarse con resultados adversos, como el parto prematuro. Otros resultados a explorar incluyen muerte infantil, pérdida fetal y defectos de nacimiento, particularmente defectos del tubo neural, ya que esto indicaría una dosis más alta de ácido fólico para embarazos posteriores. Es necesario explorar cuestiones prenatales como diabetes gestacional previa, ya que un historial de esto afectará el momento de las pruebas de tolerancia a la glucosa en embarazos posteriores. Un parto prematuro previo o bebés que son pequeños para la edad gestacional pueden indicar la necesidad de una mayor vigilancia.
Condiciones médicas y medicamentos
Es necesario evaluar las condiciones médicas preexistentes, como hipertensión, diabetes, epilepsia, enfermedad renal, enfermedades autoinmunes, enfermedades cardíacas y otras afecciones que pueden aumentar el riesgo para la madre y/o el bebé durante el embarazo. La atención multidisciplinaria y la comunicación cercana con los especialistas que la tratan son fundamentales. Algunas enfermedades crónicas, como la epilepsia, requieren un período de estabilización antes de la concepción, y se debe proporcionar un método anticonceptivo adecuado para facilitarlo. También se requiere una revisión de los medicamentos, las preparaciones de venta libre y las vitaminas. Se debe suspender cualquier medicamento con potencial teratogénico y reemplazarlo según corresponda. Muchas mujeres no son conscientes de los posibles efectos teratogénicos de los medicamentos recetados y de venta libre; esto puede causar mucha confusión y ansiedad en caso de un embarazo no planificado, y puede contribuir a la decisión de interrumpir el embarazo. La implementación de un control de la natalidad de rutina y la revisión de la medicación pueden ayudar a aliviar la ansiedad.
Pruebas de detección de portadores genéticos
Los antecedentes familiares y obstétricos o los antecedentes étnicos de una mujer o su pareja pueden a veces hacer pensar en una condición genética hereditaria. La consulta o derivación a servicios genéticos permite obtener asesoramiento genético, orientación sobre las pruebas adecuadas y la interpretación y explicación de los resultados. Actualmente, se encuentran disponibles en el mercado pruebas de ADN directas al consumidor (DTC) que permiten realizar pruebas de ADN sin la orientación de un profesional de la salud. Se debe aconsejar a las pacientes que sean cautelosas si se someten a pruebas de ADN DTC sin la participación de un médico especialista, ya que existen preocupaciones sobre la calidad de algunos de los productos, en particular los productos de origen externo a Australia. También existen posibles implicaciones a largo plazo de las pruebas de ADN, como daños psicológicos, seguimientos e investigaciones innecesarios e impactos en el seguro de vida.
Pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual y otras enfermedades infecciosas
Se deben realizar pruebas de detección de inmunidad al sarampión, las paperas, la rubéola, la varicela zóster y la hepatitis B. Otras vacunas recomendadas son la difteria, el tétanos y la tos ferina (dTpa) y la gripe. Es importante informar a las mujeres que deben evitar concebir durante al menos 28 días después de recibir cualquier vacuna viva atenuada, como la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR).19 También se debe realizar la detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) a mujeres y hombres cuando esté indicado, y se pueden realizar pruebas de detección del virus de la hepatitis C y del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con el asesoramiento previo adecuado. La detección del virus del papiloma humano en el cuello uterino debe realizarse de acuerdo con las directrices actuales, y las mujeres mayores de 25 años deben realizarse una prueba de detección del virus del papiloma humano cada cinco años.20
Cuestiones relacionadas con el estilo de vida
Dieta
Es importante realizar una evaluación nutricional, un diagnóstico de las áreas de ingesta inadecuada y un plan de intervención.21 La evidencia respalda el uso de ácido fólico en el período previo a la concepción y la suplementación con ácido fólico y yodo durante el embarazo. Para otros nutrientes, las directrices varían entre las organizaciones profesionales. La Tabla 2 proporciona detalles sobre la suplementación nutricional recomendada en el período periconcepcional extraídos de las directrices australianas e internacionales.
Peso
Las mujeres y los hombres con sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2) u obesidad (IMC >30 kg/m2) deben recibir asesoramiento y establecer metas realistas para perder entre el 5 y el 10 % de su peso corporal antes de la concepción. Se les debe informar sobre los riesgos de la obesidad, derivarlos a un dietista y alentarlos a hacer ejercicio. En el caso de las mujeres clasificadas como de bajo peso, también se les debe brindar asesoramiento dietético y técnicas de comportamiento para ayudarlas a alcanzar un rango de peso objetivo.
Ejercicio
Las pautas nacionales recomiendan participar en actividad física de intensidad moderada durante 150 minutos por semana o 30 minutos por día la mayoría de los días. No hay evidencia que respalde ningún efecto perjudicial del ejercicio de este tipo en el período previo a la concepción o durante el embarazo. Ciertas formas de ejercicio, como los deportes de alto contacto y el buceo, están contraindicadas. Falta evidencia para responder a preguntas específicas como "¿Hasta dónde puedo correr?" o "¿Cuánto peso puedo levantar?". La infografía para pacientes publicada por el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) es un recurso útil para las mujeres, además el médico especialista en atención pre concepcional es quien le brindara los consejos de ejercicio para las mujeres en el período previo a la concepción y el embarazo.
Fumar, beber alcohol y consumir drogas ilegales
Más del 10% de las mujeres fuman durante el embarazo y la tasa de mujeres que consumen alcohol durante el embarazo es aún mayor. Se debe educar a las mujeres y a los hombres sobre los riesgos de fumar, el consumo de alcohol y el uso de drogas ilegales durante el embarazo, y derivarlos a una línea telefónica de ayuda o a una terapia de grupo cuando sea necesario. Es importante informar a las mujeres y a sus parejas que no existe un nivel “seguro” establecido de consumo de alcohol para el feto en desarrollo y que se recomienda la abstinencia en el período previo a la concepción y durante el embarazo.
Aspectos psicosociales
La violencia doméstica, definida como cualquier violencia física o sexual o comportamiento psicológicamente agresivo, está asociada con el abuso de sustancias, la atención prenatal deficiente y los consiguientes malos resultados obstétricos. La atención precoz a las mujeres embarazadas brinda la oportunidad de abordar esta cuestión antes de la evaluación en la visita de reserva prenatal. Asimismo, el reconocimiento temprano de las afecciones de salud mental permite establecer servicios de apoyo y optimizar la medicación antes del período de embarazo.
Exposiciones ambientales
Se debe revisar el entorno laboral, doméstico y recreativo, prestando atención a toxinas ambientales específicas como plomo, metales pesados y solventes, por ejemplo, los que se encuentran en los decapantes de pintura.
También es apropiado analizar las infecciones por TORCH (toxoplasmosis, otras [p. ej. sífilis, varicela, paperas, parvovirus y VIH, listeriosis], rubéola, citomegalovirus y herpes simple), incluidos los métodos para reducir la exposición y la transmisión.
¿Cuáles son las barreras actuales para el PCC?
Alrededor del 25% de los peruanos planifican financieramente su jubilación, sin embargo, solo el 47.5% de las mujeres peruanas planifican sus embarazos. El término ampliamente utilizado "quedarse embarazada" refleja la idea de que en el lenguaje común se considera normal que el embarazo ocurra por accidente y no por diseño. De hecho, una barrera clave identificada por los médicos de cabecera peruanos es la falta de mujeres que acuden en la etapa previa a la concepción específicamente para recibir atención primaria de urgencia, y la mayoría de las mujeres no embarazadas acuden por otras razones agudas. Las investigaciones sugieren que esto puede deberse a que las mujeres desconocen los riesgos de una salud subóptima en el período previo a la concepción o los objetivos de la atención primaria de urgencia. Varios estudios han descubierto que las mujeres solo buscan atención primaria de urgencia cuando experimentan dificultades para concebir.
¿Cuáles son los facilitadores de la planificación familiar temprana?
Los facilitadores percibidos e identificados por los médicos de cabecera son la disponibilidad de listas de verificación de planificación familiar temprana y folletos para pacientes, folletos y carteles en la sala de espera que explican claramente las ventajas de planificar un embarazo. Un enfoque que vale la pena considerar es el enfoque de la “Pregunta Clave Única” desarrollado por la Fundación de Oregón para la Salud Reproductiva. La OKQ alienta a los médicos a preguntar rutinariamente a las mujeres en edad reproductiva: “¿Le gustaría quedarse embarazada el próximo año?”. El médico documenta una de las cuatro respuestas de la paciente: Sí; Estoy bien de cualquier manera; No estoy segura; o No. Dependiendo de la respuesta, el médico luego hace un seguimiento con información y asesoramiento sobre la planificación familiar temprana o los métodos anticonceptivos. Hasta la fecha, no ha habido estudios publicables sobre la OKQ para determinar su efectividad, pero los primeros comentarios de los médicos de todo Estados Unidos son alentadores. Mazza et al. sugirieron la participación de la enfermera de la práctica como facilitadora para la prestación de la planificación familiar temprana. Esto reduce la carga de tiempo en los médicos de fertilistas sin comprometer la atención al paciente. Los modelos para involucrar a la enfermera de práctica en la atención preconcepcional necesitarían un mayor desarrollo e investigación.
Función clave de los médicos de fertilistas en la atención preconcepcional
Los médicos de fertilistas pueden desempeñar un papel clave para ayudar a las mujeres y los hombres a identificar los riesgos preconcepcionales modificables y no modificables y a tomar decisiones informadas sobre la planificación o la prevención del embarazo. Esto puede empoderar a las mujeres y a sus parejas para invertir conjuntamente en su propia salud a largo plazo y en la salud de sus futuros hijos, como lo identificó la Comisión de la OMS para Acabar con la Obesidad Infantil. El primer paso fundamental es evaluar a las mujeres para determinar sus intenciones de embarazo e iniciar conversaciones sobre la optimización de la salud antes de la concepción o discutir opciones anticonceptivas efectivas.
Puntos clave
La atención preconcepcional de las mujeres y sus parejas tiene beneficios de largo alcance para las madres y sus hijos.
La atención primaria para las mujeres en edad fértil debe incluir una evaluación rutinaria de los objetivos reproductivos de la mujer y las intenciones de embarazo ("planificación reproductiva").
La planificación familiar puede implementarse en la consulta estándar con el uso de la OQK: “¿Le gustaría quedar embarazada el próximo año?”
Dependiendo de la respuesta de la mujer, se puede brindar asesoramiento previo a la concepción o asesoramiento anticonceptivo.
Referencias
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09/06/2025
